Важливо усвідомлювати, що психологічна допомога має стратегічні цілі: відновлення втраченого відчуття особистої цінності, відмову від закритих, захисних стратегій самоусвідомлення, затвердження власної індивідуальності через конструктивну поведінку та спілкування
Психотерапія знаходиться на стику напрямів медицини: фізіології, психіатрії, психопатології, неврології тощо, психології, соціології та ряду гуманітарних наук, причому останнього часу відбувається експансія психотерапії у поза-клінічне середовище (реадаптація та реабілітація після перебування в лікувальному закладі, кабінети соціально-психологічної допомоги).
Психотерапія – це процес психологічної взаємодії лікаря з пацієнтом, цілями якого є:
Важливо усвідомлювати, що психологічна допомога має стратегічні цілі: відновлення втраченого відчуття особистої цінності, відмову від закритих, захисних стратегій самоусвідомлення, затвердження власної індивідуальності через конструктивну поведінку та спілкування [Соколова О. Т., 1989].
З точки зору Д. І. Шустова (1996) в процесі психотерапії найважливішим є корекція взаємовідносин особи хворого та оточуючого середовища. Індивідуум повинен змінюватись перед тим, як зміниться форма його поведінки.
Виділяють певні етапи психотерапії, направлення, рівні взаємодії:
Клініко-психотерапевтичний висновок будується за певною схемою:
Є різні точки зору на організацію психосоматичної допомоги хворим. Згідно з однією – лікування психосоматичних захворювань у дітей повинні проводити педіатр разом з психіатром, психотерапевтом. Згідно з другою – терапевт, який працює в кардіологічному (або гастроентерологічному, неврологічному та ін.) відділенні, повинен мати підготовку в сфері медичної психології та психіатрії. Першу концепцію відстоюють лікарі, які працюють з дітьми, другу – дорослі терапевти.
Багато дослідників наголошує на тому, що дуже важливим є в комплексному лікуванні психосоматичних захворювань є використання особисто-орієнтованої [Якимович В. Б., 1991] і симптоматичної психотерапії у правильному співвідношенні між ними, а також визначення задач і вибір конкретних психотерапевтичних технік із урахуванням співвідношення клінічних, психофізіологічних і психологічних механізмів психосоматичних захворювань і його специфіки на різних етапах лікування.
При використанні психотерапії в клініці внутрішніх хвороб використовуються такі міри впливу:
Цілі та завдання психотерапії психосоматичних захворювань:
Клінічними передумовами широкого й ефективного використання психотерапії є:
Значне місце займає психотерапія в реабілітації різних захворювань. при Так, при ендогенній депресії психотерапія підвищує ефективність лікування хворих не тільки у відношенні зменшення клінічних розладів у гострому періоді, але і в профілактиці рецидивів, а також соціальній реадаптації (у відношенні відновлення здатності продовжувати навчання).
В основу психопрофілактики дітей старшого віку треба покласти такі вимоги:
Слід зазначити особливості дитячого віку які вносять корективи в призначення психотерапії:
М. І. Буянов (1990) підкреслював таку особливість психотерапії у дітей, як її нерозривний зв’язок з соціальною педагогікою. В дитячому віці відмічається значно більша в порівнянні з дорослими, роль відволікання та переключення. Схильність дітей до відволікання та переключення М. І. Буянов рекомендує використовувати для зняття фіксацій хворобливих симптомів і шкідливих звичок.
Один із суттєвих напрямів психотерапії – це зміна, модифікація поведінки на більш адаптивну. У дітей легко виникають умовно-рефлекторні зв’язки і тому важливе психотерапевтичне значення має гра. Широке використання психотерапевтичного впливу через батьків та інших старших осіб, які користуються в дитини авторитетом і довірою - один з ключових моментів в психотерапії дитячого віку. Часта зміна методів лікування - закономірне явище при психотерапії дітей і підлітків, але підібраний метод повинен у тій чи іншій формі варіюватись, залишаючись основним.
При плануванні психотерапевтичних заходів слід поділити скарги і дані клініко-психологічного дослідження на такі рівні [Карвасарський Б. Д., 2000]:
Рівень 1. Проблеми з зовнішнім оточенням. Цей рівень розглядає проблеми членів сім’ї в контексті соціальних зв’язків. Він охоплює, крім всього іншого, навчання в школі, роботу членів сім’ї, відношення з іншими родичами, друзями, знайомими, сусідами, умови проживання і доходи сім’ї. Гіпотези цього рівня пояснюють виникнення психологічної проблематики несприятливими факторами зовнішнього середовища.
Рівень 2. Проблеми в сім’ї. Розглядаються проблеми сім’ї як природної групи. Симптоматичну поведінку "ідентифікованого пацієнта" аналізують як наслідок порушення функціонування всієї сім’ї або окремих її підсистем. Акцент робиться не на індивідуальних характеристиках членів сім’ї, а на їх взаємодії та структурних особливостях сімейної організації. Надається велике значення збору сімейного анамнезу, структурі сім’ї, ієрархії, об’єднаності, межам, комунікації, трикутнику як одиниці оцінки сім’ї, коаліціям, стадії життєвого циклу, сімейній історії, горизонтальним і вертикальним стресорам.
Рівень 3. Когнітивні та поведінкові проблеми. Вони охоплюють порушення або труднощі в області емоцій, когнітивних функцій або поведінки пацієнта, які пояснюються з позиції теорії навчання (когнітивний дефіцит або спотворення):
Рівень 4. Емоційні конфлікти. Емоційні розлади мають свідому та несвідому сторони (подвійне дно); захисні системи (наявність захисту можна вивчати за наявності або відсутності фобій, обсесивно-компульсивної поведінки); невротичні механізми захисту – несвідомі способи редукції емоційного напруження; встановлення специфічних автоматичних думок, що передують негативним емоціям або дезадаптивній поведінці (зв’язок між ірраціональними установками та поведінкою). Слід враховувати фази психічного розвитку за Ковальовим та Фрейду.
Рівень 5. Порушення розвитку та особисті розлади. На цьому рівні формуються тривалі та глибинні відхилення. Це торкається різноманітних аспектів як "спотвореного", так і "пошкодженого" розвитку: аутизм, ядерні психопатії, психогенні формування особи, а також специфічні аномалії розвитку. Подібні порушення часто є его-синтонними, що необхідно враховувати при виборі методу психотерапії.
Рівень 6. Біологічні порушення. Біологічні фактори (ускладнена вагітність, пре-, пери-, постнатальні враження ЦНС) можуть бути провідними в походженні симптоматичної поведінки.
Психотерапія періоду дорослішання повинна відповідати специфічним потребам цієї життєвої фази.
Сформульовані такі принципи психотерапії [Карвасарський Б. Д., 2000]:
1. Критерієм необхідності призначення психотерапії при психічних розладах дитячого та підліткового віку є виявлення відхилень, що погрожують нормальному віковому розвитку дитини, і в тому випадку, коли енергія пацієнта витрачається на здолання внутрішніх і зовнішніх конфліктів, а не на виконання завдань розвитку;
2. Об’єм і вибір послідовності психотерапевтичних втручань залежить від ступеня тяжкості симптоматики, наявності внутрішньо-особистих і/або між-особистих конфліктів, фізичного стану пацієнта, тривалості порушень, кількісних і якісних відхилень в емоційній, поведінковій, мотиваційних сферах, спотворення образу "Я", дисфункціональних сімейних стосунків, мотивацій на роботу, суб’єктивних відношень до порушень (его-дистонне, его-синтонне), можливості та бажання мікро-соціального оточення до змін. У випадку поєднання декількох розладів у одного пацієнта слід ранжувати актуальність проблем для нього та його сім’ї;
3. Індивідуальна та групова психотерапія у дітей і підлітків враховують такі моменти: направленість на конкретний зміст, врахування актуальності проблеми для пацієнта, необхідність детальної проробки інформації, розмежування цілей роботи з дитиною та батьками, оцінка особистих ресурсів, які могли б стати резервом для посилення стратегій подолання труднощів (допінг-механізмів), директивний стиль проведення занять і активність психотерапевта. Лікар повинен відмовитись від дистанції у спілкуванні, активно входити в процес лікування, і, не дивлячись на в цілому доброзичливу атмосферу, твердо відстоювати свою точку зору;
4. Вибір адекватної форми проведення психотерапії;
5. Гнучкість терапевтичної тактики. Лікар не повинен діяти за схемою. Слід бути готовим обговорювати з пацієнтом те, що його цікавить, якщо цього потребує ситуація;
6. Уникання сильної фрустрації;
7. Посилення функцій "Я" та обережність в роботі з регресією. Важливе завдання психотерапевта дітей і підлітків – посилення "Я" пацієнта, але з одночасним дозволом на регресію поведінки за необхідністю;
8. Надання корективного емоційного досвіду. Обговорюючи з психотерапевтом обставини свого життя, пацієнт отримує можливість набути нового емоційного досвіду. Передумовою виникнення такого досвіду є установка лікаря на специфічні вікові проблеми, які можуть чекати на дитину в майбутньому.
9. Поєднання індивідуальної психотерапії з іншими видами психотерапії, особливо груповою та сімейною. Переваги групової психотерапії полягають, з одного боку, в тому, що інтенсивність лікувального впливу розподіляється між учасниками групи, а, з іншого боку, знижується унікальність симптоматики та з’являється можливість обговорення проблем з однолітками;
10. Підключення сімейної психотерапії, націленої на подолання порушень меж між сімейними підсистемами та розв’язання сімейних конфліктів, що призводить до зниження частоти рецидивів межових психічних розладів. Завданням сімейної психотерапії у дітей і підлітків часто є не розв’язання всіх сімейних проблем, а тільки тих, що відносяться до "проблемного" юного пацієнта. При формулюванні психотерапевтичного запиту психотерапевт нерідко обмежується рівнем усвідомлення батьками себе як неефективних в батьківській ролі;
11. Інтеграція когнітивно-поведінкового, позитивного та системного підходів. Такий підхід дозволяє використовувати короткотривалі моделі психотерапії як самостійний метод лікування психічних розладів у дітей і підлітків без етапу сімейної психотерапії;
12. Ефективність психотерапії. Визначається в параметрах досягнення поставлених особистих цілей і якісних змін в поведінці дитини в соціальних ситуаціях, групі однолітків, сім’ї, школі, підвищенні впевненості в собі, здоланні копінг-поведінки взамін психологічного захисту, усуненні спотвореного образу "Я".
Психофізіологічна реабілітація [Глушко А. М. та ін., 1995] включає три етапи:
E. Lester (1968) виділяла чотири етапи проведення психотерапії у дітей і підлітків:
І. З. Вельвовський та ін. (1984) рекомендують психотерапію у дітей проводити в три етапи: підготовчий (включає перші два етапи за Lester), активної психотерапії та заключний.
Підготовчий етап складається з ретельного вивчення особи дитини, оточуючого середовища, чинників, які можуть травмувати її психіку, нахилів, інтересів, звичок. На основі такого вивчення повинен бути встановлений контакт з дитиною. Попередній травматичний досвід стикання з лікарями, або негативне перенесення на психотерапевта недовірливого відношення до всіх дорослих можуть утруднювати контакт. Тому перші зустрічі з хворим повинні носити характер звичайної бесіди, мета якої викликати у дитини довіру та повагу.
І. З. Вельвовський та ін. (1984) виділяють на етапі активної терапії раціональну терапію, бібліотерапію, ігрову, тренувальну, сугестивну терапію.
Існує безліч класифікацій методів і прийомів психотерапії.
М. І. Йогіхес (1929) приводить такі форми лікування нервових дітей:
В. Л. Минутко (1999) виділяє психоаналітично-орієнтовану психотерапію, філософсько-гуманістичну (у т. ч. екзистенціальну), групову (у т. ч. психодраму та сімейну психотерапію), когнітивно-біхевіоральну, гіпносугестивну та еклектико-інтегративну психотерапію.
М. І. Буянов (1990) дає таку класифікацію прийомів психотерапії дітей і підлітків:
M. Tramer (1956) відносить до психотерапії дітей і підлітків такі прийоми:
S. Stein (1969) розділяє всі прийоми психотерапії на три групи.
Перша група - психоаналітичні прийоми: гіпноаналіз, відреагування, катарсис, метод вільних асоціацій, перенесення (позитивне та негативне), зворотне перенесення, терапевтична нейтралізація.
Друга група - психодрама.
Третя - гіпноз.
М. І. Буянов (1990) в рамках психотерапії дітей і підлітків виділяє загальну, окрему та спеціальну психотерапію.
Загальна психотерапія - це психотерапевтичний компонент фармако-, фізіотерапії та інших методів лікування (включаючи плацебо). Загальну психотерапію можна назвати малою психотерапією, маючи на увазі те, що її проводити можуть не тільки лікарі-психотерапевти, а й всі лікарі незалежно від спеціалізації.
Серед методів окремої психотерапії О. І. Захаров (1998) виділяє сугестивну, тренувальну, стресопсихотерапію, наркопсихотерапію, раціональну, колективну, ігрову та ін.
Спеціальна психотерапія розглядається як частина комплексного лікування при неврозах, неврозоподібних розладах резидуально-органічного ґенезу, психосоматичних порушеннях, патологічних реакціях і патологічному розвитку особи, при хірургічних та інших соматичних захворюваннях, а також як засіб зменшення стану психологічного напруження у здорових і хворих осіб.
Дата публикации: 21.03.2012