Як правильно оформити форму № 086-о?

Може бути і одна, якщо не писати назву ВНЗ.
Але далеко не всі медзакладаи готові давати довідку з незаповненим пунктом 2.

VI. Порядок прийому заяв та документів для участі у конкурсному відборі до вищих навчальних закладів

4. Під час подання заяви в паперовій формі вступник пред’являє особисто:
медичну довідку за формою 086-о (оригінал).

5. До заяви, поданої в паперовій формі, вступник додає:
медичну довідку за формою 086-о або її копію;